1. آیا کارکنان پذیرش رفتار مناسبی داشتند؟
2. آیا طول مدت انتظار از تشکیل پرونده تا انتقال به بخش رضایت‌بخش بود؟
3. آیا در زمان ورود، آموزش‌های لازم برای آشنایی با بیمارستان، بخش و قوانین توسط پرستاران ارائه شد؟
4. آیا پزشکان معالج خود را به شما معرفی کردند؟
5. آیا پزشکان به موقع و در مواقع نیاز بر بالین شما حاضر شدند؟
6. آیا هنگام اقدامات پزشکی، حریم خصوصی (کشیدن پرده) رعایت شد؟
7. میزان رضایت شما از نحوه برخورد، پاسخگویی و توضیحات پزشک درباره تشخیص و درمان چقدر است؟
8. میزان رضایت شما از معرفی، برخورد و رفتار پرستاران چقدر است؟
9. میزان رضایت شما از حضور به‌موقع پرستاران و کنترل وضعیت شما چقدر است؟
10. آیا از مراقبت‌های پرستاری و آموزش‌های مربوط به بیماری خود راضی هستید؟
11. آیا از وضعیت نظافت و تمیزی بخش راضی هستید؟
12. آیا از کیفیت و نحوه تعویض ملحفه، پتو و لباس رضایت دارید؟
13. آیا از سکوت و آرامش بخش رضایت دارید؟
14. آیا از کمیت (میزان) غذا راضی هستید؟
15. آیا از کیفیت غذا راضی هستید؟
16. آیا زنجیره گرما در زمان توزیع غذا رعایت می‌شد؟
17. آیا از فراهم بودن امکانات رفاهی (بوفه، خودپرداز، کپی، صندلی، آبسردکن، نمازخانه، روشنایی، تلفن، تخت، سرمایش و گرمایش) رضایت دارید؟
18. آیا از تهیه تجهیزات پزشکی و ملزومات مورد نیاز در بیمارستان رضایت دارید؟
19. آیا از تهیه دارو و خدمات مورد نیاز خود توسط بیمارستان رضایت دارید؟
20. آیا در مسائل شرعی، راهنمایی و کمک لازم به شما داده شد؟
21. آیا از نحوه برخورد نگهبانان بیمارستان راضی هستید؟
22. آیا از نحوه برخورد و عملکرد کارکنان خدماتی راضی هستید؟
23. آیا از نحوه انتقال و جابه‌جایی بین بخش‌ها رضایت دارید؟
24. آیا از انجام به‌موقع روش‌های تشخیصی (رادیولوژی، سونوگرافی، سی‌تی اسکن و...) و دریافت جواب آن رضایت دارید؟
25. آیا از انجام به‌موقع روش‌های تشخیصی آزمایشگاهی و دریافت جواب آن رضایت دارید؟
26. آیا پرستاران آموزش‌های لازم برای خودمراقبتی پس از ترخیص را به شما ارائه دادند؟
27. آیا از نحوه برخورد و رفتار کارکنان واحد ترخیص راضی هستید؟
28. آیا از مدت زمان صدور دستور ترخیص توسط پزشک تا انجام کامل فرآیند ترخیص رضایت دارید؟
29. آیا اطلاعات کافی درباره پوشش بیمه (درمانی و تکمیلی) و میزان هزینه‌های درمانی در اختیار شما قرار گرفت؟
30. آیا از هزینه‌های پرداختی خود رضایت دارید؟
